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近年来，城市定制型商业补充医疗保险（又称“惠民保”）持续受到消费者青睐。11月1日，惠及北京2000多万市民的2023年度“北京普惠健康保”升级上线。“惠民保产品正处于快速发展的重要阶段，同时也面临一定的挑战。只有利用技术创新加强精细化管理，才能更好的推动惠民保的可持续发展。”作为连续两年担任“北京普惠健康保”的主运营平台，医渡科技旗下因数科技CEO刘晟阳向人民健康分享了他的观察与思考。
“2020年以来，是惠民保产品快速发展的主要时期。经过数年的发展，相关产品已逐渐完善，产品体系逐渐丰富，政策支持力度也在不断加强。”刘晟阳认为，惠民保快速发展首先离不开政府及政策的大力支持。惠民保主要是由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、消费者自愿参保的普惠型医疗保险。它可看作是衔接基本医疗保险的一种补充，也是多层次医疗保障体系的其中一环。通常情况下，当地医保局、银保监局、金融监管局等部门会出台相关政策，对惠民保项目提供医保数据、产品开发和宣传推广等方面的指导和监督。
随着参保人群总量增加，以及人口老龄化趋势不断增强，原有基本医保基金所承受的资金压力在不断加大，商业保险市场在经过多年的发展后，也逐渐遇到发展瓶颈。刘晟阳介绍，基于此，顺应医疗保险市场发展新趋势，推出新的产品模式来满足人民群众医疗保险的新需求，就成了保险市场发展的新机遇。
“惠民保快速发展的另一重要原因，与第三方保险科技平台的繁荣发展密切相关。”刘晟阳认为，为惠民保提供运营需要具备产品设计、系统平台搭建、销售推广、客服及理赔服务、健康管理等多种能力。这背后需要一定的科技实力、通过丰富运营场景迭代调优出来的算法支撑以及足够的运营经验。
刘晟阳介绍，基于医渡科技集团在AI、医学知识图谱、疾病模型、安全隐私计算等技术方面的积累和经验，公司能够为惠民保提供一站式的专业运营服务能力，在提升服务效率的同时降低服务成本，这也构成了医渡在市场上的核心竞争力。例如，既往症可保可赔是惠民保产品的一大特征，该特征给保险公司的精算定价和经营风险带来一定挑战，而医渡基于医疗数据NLP处理能力可帮助保险公司精准识别既往症患者，在实现既往症人群和健康人群的差异化赔付的同时，有效减少关于既往症身份认定的投诉与纠纷。
“作为政府指导监督的城市定制型商业补充医疗保险，惠民保拥有良好的市场基础，参保人数众多，因此客服的承载力十分重要。”刘晟阳说，医渡基于AI的知识图谱及自然语言处理技术帮助构建了完善成熟的客服和理赔体系，在其提供主运营的江苏省惠民保项目中，3/4的理赔便是通过智能理赔系统完成，处理效率比传统模式更快。目前，医渡科技参与了北京、天津、重庆、江苏等地惠民保项目的开发和运营，服务了超2000万参保人群。
“当前惠民保产品正处于快速发展阶段，但也面临着一些挑战。”关于惠民保长期可持续发展的问题，刘晟阳建议，一是通过科技创新实现更加精细化的产品设计和运营管理，在提高参保率的同时降低风险；二是更多地关注健康人群与潜在投保人群的获得感，保持投保人群的积极性；三是通过惠民保进一步加强医保和商保的融合发展；四是促进保险业和医疗产业的融合发展。
